1. 마취 기록의 의미와 가치:' 마취 기록표' 는 환자 병력의 중요한 구성 요소 중 하나이며 환자 마취 과정에 대한 종합적인 실시간 기록으로 마취 및 수술에 대한 환자의 반응을 적시에 파악할 수 있다. 수술 중 치료 (수혈, 주입량, 치료약 등. ) 기록은 마취 기록에 기록되어 수술 후 치료에 참고할 수 있다. 향후 사건 심사, 과학 연구 통계, 의료 분쟁 조사의 중요한 자료이기도 하다. 마취에 참가하는 레지던트 (고급 의사) 가 진지하고 포괄적이며 정확하며 진실하게 작성해야 하며, 고치고 위조해서는 안 된다.
둘째, 마취 기록표의 정면
마취 기록부의 정면에는 다음 세 가지 내용이 포함되어야 한다
(1) 일반 품목
이름, 성별, 나이, 체중 (성인은 채울 수 없고 심장병 환자, 어린이는 채워야 함), 병실, 침대번호, 수술일, 입원 번호, 임상진단, 수술명, 신체상태, 정신상태, 마취 효과, 합병증, 마취 전 약
(b), 마취 및 수술
1. 마취 방법: 정맥 흡입 전마, 통제성 강압, 냉각 마취 등 전체 이름을 기록합니다.
2. 마취약: 약명, 복용량, 시간, 농도, 투여경로를 기록한다.
3. 마취 통기 모드: 앞뒤로 끄기, 켜기, 끄기 주기, T 관 장치, 습기량, 빈도, CMV, PEEP, CPAP 와 같은 방법 이름을 기록합니다.
4. 삽관: 기관지, 기관지 (한면과 쌍강), 경로 (방사상, 코, 기관지), 마취 방법 (흡입 또는 정맥 유도, 맑은 표면 마취), 방법 (명시, 맹검 등). ), 관 지름 (f 또는 ID 번호), 삽관 및 발관 시간.
5, 마취 유도 및 철수 시간, 수술 시작 및 종료 시간.
6. 마취 중 호흡순환 변화 모니터링 기록: 병세가 안정될 때 5 분마다 측정한다. 병세가 크게 변하면 수시로 측정하고 기록해야 한다. 환자가 수술실을 떠날 때까지 위의 측정과 기록 작업이 중단되어서는 안 된다. 환자는 카트로 옮겨진 후 혈압을 다시 측정하고 기록해야 한다. 진정/진통의 경우 적어도 5 분마다 바이오메트릭 징후를 기록하고 30 분마다 OAA/S 점수를 기록해야 합니다.
7. 수술의 주요 단계는 대량의 출혈, 기흉 등과 같은 특수한 상황을 명시해야 한다. , 당시 메모에 번호를 매겨 오른쪽에 표시할 수 있습니다.
8. 추관 내 마취: 천자점, 삽관 방향과 깊이, 마취 평면을 기록한다.
9. 환자의 체온, 산소 흡수, 호흡관리, 수술을 기록하는 중요한 절차.
10, 수술 중 특수한 상황 (예: 후두 경련, 냉전, 경련).
1 1, 수술 중 사고: 흡인, 전척수 마취, 심장 마비 등.
12, 체위: 체위 및 수술 중 변화는 설명해야 한다.
(3), 마취 후.
1. 수술이 끝날 때 전마 수싱: 깨어나지 않거나, 깨어나거나, 완전히 깨어있다.
수술 종료 시 척추 신경 감각 차단 범위
3. 수술실을 떠날 때의 경우: 마지막으로 환자를 병상으로 옮길 때의 수싱 정도, 호흡, 혈압, SpO2 _ 2 등.
4, 마취 효과
셋째, 마취 기록표의 뒷면 (요약)
(1) 마취 전 인터뷰 발췌문
1. 주소 및 간략한 병력: 마취, 양성 징후 및 검사 (심장, 폐, 간, 신장 및 중추 신경계) 와 관련된 병존병력이 포함됩니다.
2, 수술 전 일반 상황 및 정신 상태
3, 수술 전 약물 역사, 알레르기 역사, 수술 마취 역사.
4, 장기 기능 교정 및 현재 기능 상태 평가.
5, 마취 방법, 마취제, 수술 전 약물 선택 기준.
(2), 마취 후 기억하십시오.
1. 마취 전 약물 효과 분석
2, 마취 과정이 잘 진행되고 있는지 여부
3. 마취에 대한 환자의 내성, 수술 중 문제, 병세 변화 및 치료 분석, 어떤 경험 교훈이 있습니까?
4, 수액, 수혈, 약, 산소 등의 처리가 정확하고 합리적인지 여부.
(3), 수술이 끝나면 홈페이지와 베끼기에 총결산을 쓰고 주치의에게 서명을 한 후 과 간호사에게 건네주세요.
(4), 마취 기록 요약은 마취가 끝날 때 완료되어야합니다.
(5), 기록전표 홈페이지를 병력에 넣고 보관한 페이지를 복사한다.
4. 매월 마취 기록표는 다음 달 첫 월요일에 위신천 의사와 간호사 곰이 책임지고 주치의를 한 명 뽑아 모든 기록을 65438 00% 추출한다. 현장 검사 방법은 입원 번호 꼬리수 추첨에 따라 결정된다. 결과는 다음 날 부서 아침회와 오후 회원대회에서 발표될 예정이다.